Анкета
для составления индивидуальной программы
«Личный тренер по здоровью»
Ответьте, пожалуйста, на все вопросы. Точные ответы позволят составить программу, подходящую именно Вам.
Юлия Ворошилова
ФИО
E-mail
Дата рождения
Ваш рост
Вес текущий
Ваш вес год назад
Жалобы и проблемы в настоящее время:
Как вы можете охарактеризовать свой образ жизни?
активный
малоподвижный
средней активности
Что, на Ваш взгляд, является основной причиной Вашего набора веса?
наследственность
проблемы обмена веществ
нарушение режима питания
низкая физическая активность
беременность, роды
другое
Если у ваших родственников проблемы с весом?
Да
Нет
В прошлом добивались вы результатов с помощью тренинга и питания?
Да
Нет
Сколько раз в неделю вы посещаете тренировки (напишите дни и время, вид тренировки)?
Внимательно прочитайте, если у вас данные заболевания (если ДА, то поставьте галочку рядом с вариантом ответа):
щитовидной железой
поджелудочной железой
желудочно-кишечного тракта
сердечно-сосудистой системы
мочеполовой системой
нервной системы
варикозная болезнь (стадии, тромбофлебит)
нарушение обмена веществ – сахарный диабет 1, 2 типа
обмороки и головокружения
нет
Принимаете ли вы контрацептивы?
Да
Нет
Вы завтракаете? Завтрак (с 6 до 10 утра)
Да
Нет
Не всегда
Сколько раз в день Вы едите, включая перекусы?
–
+
Какие обычно перекусы?
фрукты
орехи
печенье, соки, булочки
овощи
свой вариант ответа:
Приемы пищи в одно и то же время?
Да
Нет
Укажите время приёма пищи
Самое большее количество пищи в день Вы съедаете в:
Завтрак
Обед
Ужин
Сколько, в среднем, времени проходит между окончанием ужина и отходом ко сну:
Чем Вы руководствуетесь, когда выбираете продукты питания (блюда), на что Вы ориентируетесь:
Ваши любимые блюда (продукты), которые Вы употребляете чаще 3-х раз в неделю:
Какие продукты Вы вообще не употребляете?
Вы едите слишком много по вашему мнению?
Да
Нет
Сколько раз в день Вы употребляете молочные продукты (йогурты, кефир, молоко, творог)
1-2
3-4
Ни одного
Пьёте ли Вы в течение дня воду?
Нет
Не всегда
Да
Сколько литров воды день?
Сколько раз в день употребляете белковые продукты (мясо, курицу, рыбу, творог и др.):
1 раз
2-3 раза
Ни разу
Сколько раз в день вы употребляете зерновые (овсянка, хлеб, рис, гречка, перловка, фасоль и т.п.), укажите время:
1 раз
2-3 раза
Ни разу
Сколько фруктов Вы съедаете в день:
1-2
2-3
3-4
Ни разу
Есть ли у Вас аллергия или непереносимость продуктов (если да, укажите на какие продукты):
Есть ли у Вас дома:
пароварка / мультиварка
нет
Есть ли возможность носить еду и перекусы на работу?
Да
Нет
Как Вы готовите пищу:
жарите на масле
отвариваете
запекаете в духовке
добавляете в салаты майонез
добавляете растительное или оливковое масло
Вы курите?
Да
Нет
Бросил/а
Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете в неделю мл (крепкие, вино, пиво):
Сколько чашек чая выпиваете в течение дня:
–
+
Сколько чашек кофе выпиваете в течение дня:
–
+
Чувствуете ли Вы дискомфорт в животе?
отрыжки
изжоги
газы
урчание в животе
ЧАСТО
ИНОГДА
РЕДКО
Нет
Как часто бывает стул? Укажите количество в день и количество в неделю:
Расстройства бывают только после приёма некоторых продуктов:
Принимаете ли Вы витаминно–минеральные комплексы и биологически – активные добавки? Если да, напишите названия:
Имеется ли какая-нибудь физиологическая причина тому, кроме выше названных, чтобы не следовать моим рекомендациям?
Да
Нет
Опишите Ваш режим дня и питания, указав время приёмов пищи и какие продукты употребляете:
Какой у вас день цикла (для женщин):
–
+
Где Вы по шкале от 1 до 10? 1 — худой, 10 — большой избыточный вес.
1
10
ВЫ СОГЛАСНЫ ВЫПОЛНЯТЬ ВСЕ ИНСТРУКЦИИ КАСАТЕЛЬНО МЕНЮ В ТЕЧЕНИИ необходимого времени, ЧТОБЫ ДОСТИЧЬ СВОИХ ЦЕЛЕЙ?
Да
Нет
ОТПРАВИТЬ
Нажимая кнопку, вы соглашаетесь с
политикой конфиденциальности