Базовая анкета
Ответьте, пожалуйста, на все вопросы. Точные ответы позволят составить программу, подходящую именно Вам.
Юлия Ворошилова
ФИО
E-mail
Дата рождения
Ваш рост
Вес текущий
Ваш вес год назад
Жалобы и проблемы в настоящее время:
Как вы можете охарактеризовать свой образ жизни?
Что, на Ваш взгляд, является основной причиной Вашего набора веса?
Если у ваших родственников проблемы с весом?
В прошлом добивались вы результатов с помощью тренинга и питания?
Сколько раз в неделю вы посещаете тренировки (напишите дни и время, вид тренировки)?
Внимательно прочитайте, если у вас данные заболевания (если ДА, то поставьте галочку рядом с вариантом ответа):
Принимаете ли вы контрацептивы?
Вы завтракаете? Завтрак (с 6 до 10 утра)
Сколько раз в день Вы едите, включая перекусы?
+
Какие обычно перекусы?
Приемы пищи в одно и то же время?
Укажите время приёма пищи
Самое большее количество пищи в день Вы съедаете в:
Сколько, в среднем, времени проходит между окончанием ужина и отходом ко сну:
Чем Вы руководствуетесь, когда выбираете продукты питания (блюда), на что Вы ориентируетесь:
Ваши любимые блюда (продукты), которые Вы употребляете чаще 3-х раз в неделю:
Какие продукты Вы вообще не употребляете?
Вы едите слишком много по вашему мнению?
Сколько раз в день Вы употребляете молочные продукты (йогурты, кефир, молоко, творог)
Пьёте ли Вы в течение дня воду?
Сколько литров воды день?
Сколько раз в день употребляете белковые продукты (мясо, курицу, рыбу, творог и др.):
Сколько раз в день вы употребляете зерновые (овсянка, хлеб, рис, гречка, перловка, фасоль и т.п.), укажите время:
Сколько фруктов Вы съедаете в день:
Есть ли у Вас аллергия или непереносимость продуктов (если да, укажите на какие продукты):
Есть ли у Вас дома:
Есть ли возможность носить еду и перекусы на работу?
Как Вы готовите пищу:
Вы курите?
Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете в неделю мл (крепкие, вино, пиво):
Сколько чашек чая выпиваете в течение дня:
+
Сколько чашек кофе выпиваете в течение дня:
+
Чувствуете ли Вы дискомфорт в животе?
Как часто бывает стул? Укажите количество в день и количество в неделю:
Расстройства бывают только после приёма некоторых продуктов:
Принимаете ли Вы витаминно–минеральные комплексы и биологически – активные добавки? Если да, напишите названия:
Имеется ли какая-нибудь физиологическая причина тому, кроме выше названных, чтобы не следовать моим рекомендациям?
Опишите Ваш режим дня и питания, указав время приёмов пищи и какие продукты употребляете:
Какой у вас день цикла (для женщин):
+
Где Вы по шкале от 1 до 10? 1 — худой, 10 — большой избыточный вес.
1
10
ВЫ СОГЛАСНЫ ВЫПОЛНЯТЬ ВСЕ ИНСТРУКЦИИ КАСАТЕЛЬНО МЕНЮ В ТЕЧЕНИИ необходимого времени, ЧТОБЫ ДОСТИЧЬ СВОИХ ЦЕЛЕЙ?
Нажимая кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности